Kognitiv terapi: 4 perspektiver på psyken

Den kognitive terapi vandt frem i 1960’erne. To af de centrale personer var Aaron T. Beck og Ellis. Den typiske form i dag går tilbage til Beck, og blev udviklet i 1960’erne som en behandlingsmetode for depression. Siden har den udviklet sig til at blive en standard behandlingsmetode for mange forskellige former for psykiske lidelser. [1]Kognitiv terapi skal ikke forveksles med metakognitiv terapi – det er to meget forskellige behandlingsformer

Forudsætningerne for kognitiv terapi

En helt grundlæggende tanke i kognitiv terapi er, at det ikke er verden som sådan, der er problemet, men den måde vi tænker om verden. I grove træk kan man sige følgende om den: [2]https://cogbtherapy.com/introduction-to-cbt

  • Det er ikke situationer i sig selv der er problematiske, men vores reaktioner på dem
  • Tanker spiller en afgørende rolle i, hvordan vi oplever verden og hvordan vi føler
  • Vores adfærd påvirker hvordan vi tænker og føler
  • Tanker, følelser og handlinger påvirker hinanden.
  • Hvis man ændrer et af de tre elementer – tanker, følelser, handlinger – ændres de andre komponenter også.

Nogle gange bliver det sat op i enten en trekant eller en firkant. Typisk har man bevæget sig fra en trekant til en firkant som illustration.

 

Den kognitive diamant i kognitiv terapiDen kognitive trekant i kognitiv terapi

Grunden til at man er begyndt at bruge diamanten frem for trekanten er, at man også får fokus på det, man kan kalde for “fysiske fornemmelser”. Det er de reaktioner, man kan mærke ske i ens krop; hjerterytme, smerter, vejrtrækning, kuldegysninger, varmt og koldt og alt det andet, der sker udenfor ens kontrol. [3]https://www.tricas.dk/understand-yourself-and-your-team-better-the-cognitive-diamond/

Kognitiv terapi handler om at identificere, udfordre og ændre de negative automatiske tanker. Nogle kognitive terapeuter i USA arbejder med “de 3 Cer”:  Catch it, Check it, Change it; Fang dem, check dem, ændre dem.

Den kognitive triade

Den kognitive triade er en model til at beskrive den menneskelige bevidsthed. Vi har alle det, der kan kaldes for en “indre stemme”, eller automatiske tanker. Mange af disse tanker er vi ikke opmærksomme på. Alligevel er nogle af dem med til at skabe angst. Derfor handler det om at “fange dem”. En stor del af de tanker vi har i vores bevidsthed, falder i en af følgende tre kategorier:

  • Tanker om verden
  • Tanker om selvet
  • Tanker om fremtiden

Disse tankemønstre har en væsentlig indflydelse på mængden af angst – og depression – hos det enkelte menneske. Det er ikke altid klart, hvor dette negative tankesæt kommer fra. Noget forskning peger i retning af, at personer der vokser op i familier med få konflikter, højt kommunikationsniveau, deltagelse i sociale og rekreative aktiviteter generelt har en positiv triade – og modsat. [4]https://repositories.lib.utexas.edu/handle/2152/10642 Ligeledes peger forskning på, at børn der føler sig forkastet af sine forældre også har tendens til at udvikle et negativt tankesæt. Med udgangspunkt i den viden er det et mål for kognitiv terapi at ændre de tankestrukturer.[5]https://dergipark.org.tr/en/pub/klinikpsikoloji/issue/75659/1244152

Fire sider af den kognitive triade

Disse negative tanker fungerer på forskellige niveauer af vores sind.  De findes på fire planer:

  • Negative automatiske tanker
  • Leveregler
  • Forvrængninger
  • Kerneantageler

De negative automatiske tanker er det første plan. Derefter kommer leveregler.

Leveregler – også kaldes grundantagelser – kan man lidt løst definere som “En samlet viden om, hvordan man skal opføre og forholde sig i forskellige livssituationer.” Eksempler på leveregler kan være:

  • Taber jeg mig 15 kilo, bliver jeg mere populær
  • Jeg bør blive bedre til at styre mine følelser

Negative regler får os til at kæmpe selv om de mål, vi sætter os, er urealistiske.

 

Forvrængninger

I kognitiv terapi defineres forvrængninger som overdrevne eller irrationelle tankemønstre, der ikke har grund i virkeligheden og som giver grobund for en psykopatologisk tilstand. Det kan for eksempel være depression eller angst.  Alle mennesker har den slags forvrængninger af og til, men hvis de forekommer ofte, kan de påvirke det mentale helbred. Eksempler:

  • Polarisering: Din kollega var fantastisk – indtil hun kom til at sige noget forkert om dig.  Nu kan du ikke udstå hende.
  • Overgeneralisering: Du dumper en eksamen, og tænker at du aldrig bliver student.
  • Personalisering: Dit barn går til en fødselsdag og kommer til skade. Du gør dig selv ansvarlig og tænker: “Det er min skyld fordi jeg lod hende gå til fødselsdag”

Det er forvrængninger, som man forsøger at fange og udfordre i den kognitive terapi

 

Kerneantagelser

I den kognitive terapi forstår man kerneantagelser er “fundamentale, ufleksible, absolutte og generaliseret antagelser man har om sig selv, andre, verden og fremtiden.”.[6]https://www.semanticscholar.org/reader/95bf22935e0c89c93e8b96971bf4fa409a86f950 s.2 De negative kerneantagelser kan dels ind i to kategorier: hjælpeløshed (”Jeg er svag”) og uelskelig (”Ingen kan lide mig”). Angst er knyttet til magt og kontrol, hvilket hænger sammen med kategorien af hjælpeløshed.[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26254620/

Forskellen på kerneantagelser og leveregler i kognitiv terapi kan virke lidt vag. Forskellen er dog klar nok.  Leveregler er knyttet til bestemte antagelser og ofte umiddelbart tilgængelige for bevidstheden. En leveregel kan for eksempel være den ovenfor om, at man skal tabe 15 kilo for at blive mere populær.  En kerneantagelse kunne være “Jeg er uværdig”. Kerneantagelser er mere generelle og kommer til udtryk som leveregler i konkrete situationer.

Der er flere måder, som kerneantagelserne kan findes på i kognitiv terapi. En måde er at lægge mærke til affekt. De tanker, der udløser stor affekt, kan ofte hænge sammen med kerneantagelser. En anden måde er det, der kaldes for “pil-ned-teknikken”:[8]https://www.semanticscholar.org/reader/95bf22935e0c89c93e8b96971bf4fa409a86f950

Lad os forestille os en situation, hvor en med social angst, bliver bange for at han rødmer til en fest. Her forsøger man i den kognitive terapi at finde baggrunden for denne frygt. Det foregår i en bevægelse mellem spørgsmål fra terapeuten og svar fra klienten.

Klient: Andre vil se, at jeg rødmer

↓

Terapeut: Hvad betyder det, at andre ser det?

↓

Klient: De vil tænke over, hvad der er galt med mig

↓

Terapeut: Og hvad betyder det, hvis andre tænker det?

↓

Klient: Det får andre til at tænke at jeg er skør

↓

Terapeut: Hvad vil det betyde, hvis de gør det?

↓

Klient: Så vil jeg blive udstillet

↓

Terapeut. Hvad betyder det for dig at blive udstillet?

↓

Klient: Det betyder, at jeg er svag.

Her kommer vi helt ned til det grundlæggende problem, nemlig at klienten anser sig selv for at være svag. Vi er altså nede i den kerneantagelse, vi så ovenfor, at “Jeg er svag”.

 

Hvordan foregår kognitiv terapi?

Der er forskellige arbejdsmetoder i den kognitive terapi. Målet er at ændre de tankemønstre, som skaber angst. Det sker på forskellig måde;

Udfordring af de negative tanker

Når man har identificeret de negative tanker, kan man begynde at arbejde med dem. En stor del af dem er urealistiske eller direkte usande. Det første man kan se på er alle de “skal” sætninger, vi har – de kan identificeres og udfordres. Helt overordnet handler det om at få dem ændret.

 

Jeg skal træne hver dag Jeg vil prøve at få trænet hver dag. For at gøre det vil jeg…
Jeg skal spise mere sundt Jeg kan spise mere sundt i dag, ved at spise dette…
Jeg skal stoppe med at tænke på denne måde Jeg kan se, at jeg har angstfyldte tanker lige nu. Hvad er en mere realistisk tanke? Hvad ville jeg sige til min bedste ven?
Jeg skal kunne flyve uden at have angst Jeg ville ønske jeg ikke var så bange for at flyve, men det må jeg acceptere og arbejde på en løsning. Hvad kan jeg gøre her og nu ved det?
Bemærk at “Jeg skal” bliver til “jeg vil prøve”, “Jeg kan”, “Jeg ville ønske”. De ændres fra at være meget rigide og absolutte til at være fleksible.
4 grundlæggende spørgsmål
– Hvad skete der?
– Hvad tænkte du?
– Hvad følte du?
– Kan du tænke anderledes om det?
En ting er at blive klar over, at de er der. Noget andet er at håndtere dem på en god måde. I det følgende gennemgås redskaber til at at udfordre de negative automatiske tanker. Redskaberne er bygget op om to trin: At forstå situationen og at udfordre situationen.
Forstå situationen
Det første trin handler om at forstå den situation, man står i, og de tanker, man gør sig om situationen. Det gør man med en række hv-spørgsmål (Altså: spørgsmål, der starter med hvem, hvad, hvor osv.)
Hvad skete der i situationen? (hvem sagde/gjorde hvad, hvornår?)
Hvad følte du så? Hvordan havde du det? (hvor vred/ked af det osv. var du på en skala fra 0-10?)
Hvad sagde du så til dig selv, lige før du fik det sådan? Hvad tænkte du? Hvis det er rigtigt?
Hvad siger det så om dig? Om den anden?
Hvad gjorde du så i situationen?
Hvilken af disse tanker påvirker særligt dine følelser, belaster dig mest? Central tanke.
I sig selv løser disse spørgsmål ikke situationen, men de er med til at give din en forståelse af, hvad det er, du tænker, og hvad det er for tanker, der skaber angsten hos dig. Jo større forståelse du får af, af hvad der udløste angsten hos dig, jo flere muligheder får du for at udfordre angsten hos dig.
Udfordringen er nu at vælge den af de tanker, der skaber angsten, som ser ud til at skabe mest ravage i dig. Det kunne være ”Å nej, jeg får aldrig min eksamen ” (Eksamensangst), ”De andre vil ikke være sammen med mig. De synes, jeg er klodset” (Social angst), eller en helt tredje ting.
Udfordre situationen
Den første del handlede om at finde ud af, hvad det var for en tanke, der skabte angsten.  Det næste er nu at udfordre den tanke, og teste, hvorvidt den er sand. Til dette er der også udviklet en række spørgsmål.
Det første handler om, hvor meget du tror på tanken. Derfor spørges der:
Hvor overbevist er du om, at denne tanke er rigtig?
Det vil selvfølgelig variere, men jo voldsommere angsten er, jo mere vil du hælde til at tanken er sand.
Beviser?
Den næste opgave består så i at give denne tanke et ”virkelighedstjek” – altså finde ud af, om den holder i virkelighedens verden. Det første led er en form for bevisførelse. Til det bruges følgende spørgsmål i kognitiv terapi:
  • Hvad bygger du tanken på? Hvilket belæg har du for den? Hvad er beviserne for den?
  • Er der noget i situationen, der kan pege i en anden retning?
  • Er der noget i dit liv, der kan pege i en anden retning?
  • Har du erfaringer, der kunne tyde på, at denne tanke ikke er helt rigtig?
Her er opgaven at tjekke sandhedsværdien af udsagnet. Hvis nu ens grundtanke er, at ”de andre vil ikke være sammen med mig”, så kunne der være erfaringer der pegede i en anden retning – det kunne være, at du i angsten glemte, at din ven faktisk inviterede dig på middag i sidste uge.
Alternativer?
Det næste skridt i kognitiv terapi er at forsøge at tænke alternativt. Det handler om at se, om man kan anskue virkeligheden på en anden måde.
  • Kan du mon tænke anderledes i denne situation (mere selvunderstøttende og konstruktivt?)
  • Hvad ville være en mere realistisk/selvunderstøttende måde at tænke på i denne situation?
  • Føles det anderledes, når du forestiller dig, at du tænkte sådan?
  • Hvad er mest realistisk at tænke?
  • Når det føles bedre og også er mere realistisk at tænke alternativt, hvad ville du så vælge at tænke?
Værste og bedste

Det næste skridt handler om perspektivering. I angsten bliver ting ofte værre, end de er. Derfor kommer der følgende spørgsmål:

  • Hvad ville det værste være, hvis din tanke er rigtig?
  • Ville det være så slemt?
  • Hvad kunne der komme ud af det, som ville være gavnligt/godt for dig, hvis det er rigtigt, det du tænker?
Problemløsning
Her prøver vi at finde nogle veje til at håndtere situationen, hvis den virkelig er, som du tænker, den er:
  • Hvis din fortolkning/tanke er rigtig, hvad kunne du så gøre for at håndtere situationen bedre?
  • Kan du lægge en plan, så situationen bedres nu/fremover?
Distancering
Distancering er et interessant redskab. Her handler det om at komme til at se angsten udefra. Til det har man to spørgsmål:
  • Hvad ville du sige til din bedste ven, hvis han tænkte sådan i denne situation?
  • Hvordan ville du opfatte situationen om tre måneder/seks måneder?

 

Det første spørgsmål kan man faktisk prøve af i virkeligheden. Jeg har selv gjort det med god erfaring. Jeg har præsenteret en for et problem og så spurgt vedkommende: På en skala fra 1 til 10, hvor stort et problem er det her så? Sagen er, at i angsten bliver problemerne meget større, end de er i virkeligheden. Derfor kan det være godt med nogle øjne udefra, som kan hjælpe med at perspektivere tingene lidt.

Eksempel

Forestil dig, at du sidder på en cafe. Du har aftalt at spise brunch sammen med en god ven. I har aftalt at mødes klokken 10 – og nu er klokken 10.30, og han er ikke dukket op endnu. Hvordan har du det så rent følelsesmæssigt, og hvordan reagerer du? Det afhænger meget af, hvordan du tænker om situationen.
Lad os forestille os forskellige måde at tænke om situationen:
1. “Der er meget trafik i dag, han er nok bare forsinket.”
Hvis det er sådan en tanke, du sidder med, vil du sandsynligvis ikke have nogen problemer. Du fortsætter med at læse din avis, eller tjekker de sidste Facebookopdateringer.
2. “Han plejer aldrig at komme for sent, måske er der sket ham noget.”
Hvis den tanke dukker op i dig, vil du sandsynligvis også reagere følelsesmæssigt. Du kan blive bange eller ængstelig for, hvad der er sket ham? Og måske begynder din fantasi at gå i “selvsving”, og du begynder at forestille dig alle mulige ting, der kan være sket med ham. Det kan også være, du forsøger at ringe til ham for at sikre dig, at der ikke er sket noget.
3. “Han gider ikke være sammen med mig.”
Endnu en mulig tolkning af situationen er, at din ven ikke gider dig mere, eller at han har fået et bedre tilbud. Følelserne, der følger med sådan en tolkning, kan være vrede (sådan en idiot!) eller sorg (jeg har mistet en god ven). Din handling i den situation kan være, at du bare betaler og går fra caféen.
Pointen i alle tre eksempler er en grundlæggende ide i kognitiv terapi: Tanker og følelser følges ad; Og folk, der slås med angst, vil have en tendens til at vælge den anden tolkning. Det er nemlig den type tolkninger, der bygger på, at verden er farlig – og det er et grundlæggende træk ved angsten.
Alternativ tolkning
En af opgaverne, når man skal behandle angst i kognitiv terapi, er at ændre automatiske tanker. De negative tanker, der er med til at skabe angsten, viser sig ofte ved en nærmere analyse hverken at være sande, realistiske eller særlig sandsynlige. Omvendt kan man ikke “bare” tænke noget andet – kunne man det, ville man ikke have angst. Derfor har den kognitive tradition udviklet forskellige værktøjer, der er en hjælp til at ændre tankerne.

 

Hjemmearbejde/Handleplan

Helt tilbage til Beck var hjemmearbejde en væsentlig komponent i kognitiv terapi. Det refererer til opgaver, der skal laves fra gang til gang i terapiforløbet. Opgaverne kan have forskellige karakter:[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5481663/

  • Registrering af automatiske tanker ud fra spørgsmålet: Hvad går der gennem dit hoved lige nu?
  • Vurdering af tankerne: Er de realistiske? Kan jeg omstrukturere dem?
  • Afprøve negative tanker: Bliver min dag bedre, hvis jeg bliver en hel dag i sengen? Kunne være et eksperiment
  • Læsestof om kognitiv terapi: Bøger der uddyber, hvad den kognitive terapi går ud på.

På Beck Insitute i USA er man begyndt at bruge udtrykket “handleplan” frem for “hjemmearbejde”. Det hænger sammen med at man oplevede, at mange klienter i USA reagerede negativt på begrebet, fordi det mindede om skolearbejde.[10] https://beckinstitute.org/blog/the-new-homework-in-cognitive-behavior-therapy/

Eksponering og eksponeringshierarki

Når man i kognitiv terapi forsøger at afprøve negative tanker i virkeligheden, bevæger man sig fra den abstrakte terapeutiske samtale til den konkrete virkelighed. Dette kaldes også for eksponering. Eksponering kan defineres på følgende måde: “enhver form for at præsentere den frygtede stimulus for patienten med det specifikke formål at reducere den følelsesmæssige, kognitive og kropslige reaktion på denne stimulus.” [11]“Exposure therapy” is defined as any form of presenting the feared stimulus to the patient with the specific intent of reducing the emotional, cognitive, and somatic reaction to said stimulus. … Continue reading.

Det man frygter kan være levende (fx. edderkopper, personer med HIV)  ikke-levende (toiletter, knive, tal), situationsbundne (at køre bus, være i mørke, være til fest) eller kognitivt (minder om traumer eller urene tanker).

Men man skal ikke bare eksponeres for det man er bange for. Det skal ofte ske i “etaper”. Det kaldes for et eksponeringshierarki. I kognitiv terapi er et eksponeringshierarki et hierarki af ting, som man er angst for, og som man møder med større og større angst og dermed også risikoen for undgåelse. Ideen med hierarkiet er, at man begynder med at udsætte sig for de ting, som er mindst angstprovokerende, og dernæst går videre til det, der er mere provokerende og så fremdeles. Et eksempel på et sådant hieraki kunne være:  [12]Eksemplet er taget fra: https://www.pjkp.dk/behandling/angstlidelser/specifikke-fobier/fobi-pakken/

  •  “Se på en edderkop i bur”
  • “Befind dig tre meter fra en edderkop, som ikke er i bur”
  • “Hold et aflukket bur med en edderkop i hænderne”
  • “Hold en åben beholder med en edderkop i hænderne”
  • “Lad en edderkop sidde på hånden”

Her går man fra det mindst angstprovokerende til det mest angstprovokerende. En del af opgaven i kognitiv terapi er, at klienten bevæger sig fra det mindst angstprovokerende til det, der er mest angstprovokerende.

 

Virker kognitiv terapi?

Der er lavet en del forskning omkring kognitiv terapi. Nogle af resultaterne viser at:

  • Kognitiv terapi er godt for social angst
  • Kombinationsbehandling -altså kombination af kognitiv terapi og medicin (sertralin) øger effekten
  • Nogle studier peger på, at kognitiv terapi og metakognitiv terapi har nogenlunde lige stor effekt på lang sigt

På baggrund af den forskning der er, anbefaler sundhedsstyrelsen kognitiv terapi til behandling af angst. I 2021 kalder man det en “central anbefaling” at kognitiv terapi er førstevalg i behandlingen af de fleste former for angst. Når man læser anbefalingerne, er de ikke udtryk for, at andre former for behandling ikke virker, men at der ikke er “at der ikke er det tilstrækkelige grundlag for at anbefale nogle af dem frem for kognitiv adfærdsterapi”.[13]https://www.sst.dk/da/nyheder/2021/personer-med-angst-boer-tilbydes-kognitiv-adfaerdsterapi

Noter[+]

MAIL
[email protected]
ADRESSE
Ansgarvej 1
3400 Hillerød
TELEFON: 21851173