Den kognitive terapi vandt frem i 1960’erne. To af de centrale personer var Aaron T. Beck og Ellis. Den typiske form i dag går tilbage til Beck, og blev udviklet i 1960’erne som en behandlingsmetode for depression. Siden har den udviklet sig til at blive en standard behandlingsmetode for mange forskellige former for psykiske lidelser. (1)
Kognitiv adfærdsterapi er kendetegnet ved, at det ikke er verden som sådan, der er problemet, men den måde vi tænker om verden. I grove træk kan man sige følgende om den: (2)
- Det er ikke situationer i sig selv der er problematiske, men vores reaktioner på dem
- Tanker spiller en afgørende rolle i, hvordan vi oplever verden og hvordan vi føler
- Vores adfærd påvirker hvordan vi tænker og føler
- Tanker, følelser og handlinger påvirker hinanden.
- Hvis man ændrer et af de tre elementer – tanker, følelser, handlinger – ændres de andre komponenter også.
Nogle gange bliver det sat op i enten en trekant eller en firkant. Typisk har man bevæget sig fra en trekant til en firkant som illustration.
Grunden til at man er begyndt at bruge diamanten frem for trekanten er, at man også får fokus på det, man kan kalde for “fysiske fornemmelser”. Det er de reaktioner, man kan mærke ske i ens krop; hjerterytme, smerter, vejrtrækning, kuldegysninger, varmt og koldt og alt det andet, der sker udenfor ens kontrol. (3)
Kognitiv terapi handler om at identificere, udfordre og ændre de negative automatiske tanker. Nogle kognitive terapeuter i USA arbejder med “de 3 Cer”: Catch it, Check it, Change it; Fang dem, check dem, ændre dem.
Den kognitive triade
Den kognitive triade er en model til at beskrive den menneskelige bevidsthed. Vi har alle det, der kan kaldes for en “indre stemme”, eller automatiske tanker. Mange af disse tanker er vi ikke opmærksomme på. Alligevel er nogle af dem med til at skabe angst. Derfor handler det om at “fange dem”. En stor del af de tanker vi har i vores bevidsthed, falder i en af følgende tre kategorier:
- Tanker om verden
- Tanker om selvet
- Tanker om fremtiden
Disse tankemønstre har en væsentlig indflydelse på mængden af angst – og depression – hos det enkelte menneske. Det er ikke altid klart, hvor dette negative tankesæt kommer fra. Noget forskning peger i retning af, at personer der vokser op i familier med få konflikter, højt kommunikationsniveau, deltagelse i sociale og rekreative aktiviteter generelt har en positiv triade – og modsat. (4) Ligeledes peger forskning på, at børn der føler sig forkastet af sine forældre også har tendens til at udvikle et negativt tankesæt. Med udgangspunkt i den viden er det et mål for kognitiv terapi at ændre de tankestrukturer.(5)
Fire sider af den kognitive triade
Disse negative tanker fungerer på forskellige niveauer af vores sind. De findes på fire planer:
- Negative automatiske tanker
- Leveregler
- Forvrængninger
- Kerneantageler
De negative automatiske tanker er det første plan. Derefter kommer leveregler.
Leveregler – også kaldes grundantagelser – kan man lidt løst definere som “En samlet viden om, hvordan man skal opføre og forholde sig i forskellige livssituationer.” Eksempler på leveregler kan være:
- Taber jeg mig 15 kilo, bliver jeg mere populær
- Jeg bør blive bedre til at styre mine følelser
Negative regler får os til at kæmpe selv om de mål, vi sætter os, er urealistiske.
Forvrængninger
I kognitiv terapi defineres forvrængninger som overdrevne eller irrationelle tankemønstre, der ikke har grund i virkeligheden og som giver grobund for en psykopatologisk tilstand. Det kan for eksempel være depression eller angst. Alle mennesker har den slags forvrængninger af og til, men hvis de forekommer ofte, kan de påvirke det mentale helbred. Eksempler:
- Polarisering: Din kollega var fantastisk – indtil hun kom til at sige noget forkert om dig. Nu kan du ikke udstå hende.
- Overgeneralisering: Du dumper en eksamen, og tænker at du aldrig bliver student.
- Personalisering: Dit barn går til en fødselsdag og kommer til skade. Du gør dig selv ansvarlig og tænker: “Det er min skyld fordi jeg lod hende gå til fødselsdag”
Det er forvrængninger, som man forsøger at fange og udfordre i den kognitive terapi
Kerneantagelser
I den kognitive terapi forstår man kerneantagelser er “fundamentale, ufleksible, absolutte og generaliseret antagelser man har om sig selv, andre, verden og fremtiden.”.(6) De negative kerneantagelser kan dels ind i to kategorier: hjælpeløshed (”Jeg er svag”) og uelskelig (”Ingen kan lide mig”). Angst er knyttet til magt og kontrol, hvilket hænger sammen med kategorien af hjælpeløshed.(7)
Forskellen på kerneantagelser og leveregler i kognitiv terapi kan virke lidt vag. Forskellen er dog klar nok. Leveregler er knyttet til bestemte antagelser og ofte umiddelbart tilgængelige for bevidstheden. En leveregel kan for eksempel være den ovenfor om, at man skal tabe 15 kilo for at blive mere populær. En kerneantagelse kunne være “Jeg er uværdig”. Kerneantagelser er mere generelle og kommer til udtryk som leveregler i konkrete situationer.
Der er flere måder, som kerneantagelserne kan findes på i kognitiv terapi. En måde er at lægge mærke til affekt. De tanker, der udløser stor affekt, kan ofte hænge sammen med kerneantagelser. En anden måde er det, der kaldes for “pil-ned-teknikken”:(8)
Lad os forestille os en situation, hvor en med social angst, bliver bange for at han rødmer til en fest. Her forsøger man i den kognitive terapi at finde baggrunden for denne frygt. Det foregår i en bevægelse mellem spørgsmål fra terapeuten og svar fra klienten.
Klient: Andre vil se, at jeg rødmer
↓
Terapeut: Hvad betyder det, at andre ser det?
↓
Klient: De vil tænke over, hvad der er galt med mig
↓
Terapeut: Og hvad betyder det, hvis andre tænker det?
↓
Klient: Det får andre til at tænke at jeg er skør
↓
Terapeut: Hvad vil det betyde, hvis de gør det?
↓
Klient: Så vil jeg blive udstillet
↓
Terapeut. Hvad betyder det for dig at blive udstillet?
↓
Klient: Det betyder, at jeg er svag.
Her kommer vi helt ned til det grundlæggende problem, nemlig at klienten anser sig selv for at være svag. Vi er altså nede i den kerneantagelse, vi så ovenfor, at “Jeg er svag”.
Hvordan foregår kognitiv terapi?
Der er forskellige arbejdsmetoder i den kognitive terapi. Målet er at ændre de tankemønstre, som skaber angst. Det sker på forskellig måde;
Udfordring af de negative tanker
Når man har identificeret de negative tanker, kan man begynde at arbejde med dem. En stor del af dem er urealistiske eller direkte usande. Det første man kan se på er alle de “skal” sætninger, vi har – de kan identificeres og udfordres. Helt overordnet handler det om at få dem ændret.
Jeg skal træne hver dag | Jeg vil prøve at få trænet hver dag. For at gøre det vil jeg… |
Jeg skal spise mere sundt | Jeg kan spise mere sundt i dag, ved at spise dette… |
Jeg skal stoppe med at tænke på denne måde | Jeg kan se, at jeg har angstfyldte tanker lige nu. Hvad er en mere realistisk tanke? Hvad ville jeg sige til min bedste ven? |
Jeg skal kunne flyve uden at have angst | Jeg ville ønske jeg ikke var så bange for at flyve, men det må jeg acceptere og arbejde på en løsning. Hvad kan jeg gøre her og nu ved det? |
4 grundlæggende spørgsmål
Forstå situationen
Udfordre situationen
Beviser?
- Hvad bygger du tanken på? Hvilket belæg har du for den? Hvad er beviserne for den?
- Er der noget i situationen, der kan pege i en anden retning?
- Er der noget i dit liv, der kan pege i en anden retning?
- Har du erfaringer, der kunne tyde på, at denne tanke ikke er helt rigtig?
Alternativer?
- Kan du mon tænke anderledes i denne situation (mere selvunderstøttende og konstruktivt?)
- Hvad ville være en mere realistisk/selvunderstøttende måde at tænke på i denne situation?
- Føles det anderledes, når du forestiller dig, at du tænkte sådan?
- Hvad er mest realistisk at tænke?
- Når det føles bedre og også er mere realistisk at tænke alternativt, hvad ville du så vælge at tænke?
Værste og bedste
Det næste skridt handler om perspektivering. I angsten bliver ting ofte værre, end de er. Derfor kommer der følgende spørgsmål:
- Hvad ville det værste være, hvis din tanke er rigtig?
- Ville det være så slemt?
- Hvad kunne der komme ud af det, som ville være gavnligt/godt for dig, hvis det er rigtigt, det du tænker?
Problemløsning
- Hvis din fortolkning/tanke er rigtig, hvad kunne du så gøre for at håndtere situationen bedre?
- Kan du lægge en plan, så situationen bedres nu/fremover?
Distancering
- Hvad ville du sige til din bedste ven, hvis han tænkte sådan i denne situation?
- Hvordan ville du opfatte situationen om tre måneder/seks måneder?
Eksempel
Alternativ tolkning
Hjemmearbejde/Handleplan
Helt tilbage til Beck var hjemmearbejde en væsentlig komponent i kognitiv terapi. Det refererer til opgaver, der skal laves fra gang til gang i terapiforløbet. Opgaverne kan have forskellige karakter:(9)
- Registrering af automatiske tanker ud fra spørgsmålet: Hvad går der gennem dit hoved lige nu?
- Vurdering af tankerne: Er de realistiske? Kan jeg omstrukturere dem?
- Afprøve negative tanker: Bliver min dag bedre, hvis jeg bliver en hel dag i sengen? Kunne være et eksperiment
- Læsestof om kognitiv terapi: Bøger der uddyber, hvad den kognitive terapi går ud på.
På Beck Insitute i USA er man begyndt at bruge udtrykket “handleplan” frem for “hjemmearbejde”. Det hænger sammen med at man oplevede, at mange klienter i USA reagerede negativt på begrebet, fordi det mindede om skolearbejde.(10)
Eksponering og eksponeringshierarki
Når man i kognitiv terapi forsøger at afprøve negative tanker i virkeligheden, bevæger man sig fra den abstrakte terapeutiske samtale til den konkrete virkelighed. Dette kaldes også for eksponering. Eksponering kan defineres på følgende måde: “enhver form for at præsentere den frygtede stimulus for patienten med det specifikke formål at reducere den følelsesmæssige, kognitive og kropslige reaktion på denne stimulus.” (11).
Det man frygter kan være levende (fx. edderkopper, personer med HIV) ikke-levende (toiletter, knive, tal), situationsbundne (at køre bus, være i mørke, være til fest) eller kognitivt (minder om traumer eller urene tanker).
Men man skal ikke bare eksponeres for det man er bange for. Det skal ofte ske i “etaper”. Det kaldes for et eksponeringshierarki. I kognitiv terapi er et eksponeringshierarki et hierarki af ting, som man er angst for, og som man møder med større og større angst og dermed også risikoen for undgåelse. Ideen med hierarkiet er, at man begynder med at udsætte sig for de ting, som er mindst angstprovokerende, og dernæst går videre til det, der er mere provokerende og så fremdeles. Et eksempel på et sådant hieraki kunne være: (12)
- “Se på en edderkop i bur”
- “Befind dig tre meter fra en edderkop, som ikke er i bur”
- “Hold et aflukket bur med en edderkop i hænderne”
- “Hold en åben beholder med en edderkop i hænderne”
- “Lad en edderkop sidde på hånden”
Her går man fra det mindst angstprovokerende til det mest angstprovokerende. En del af opgaven i kognitiv terapi er, at klienten bevæger sig fra det mindst angstprovokerende til det, der er mest angstprovokerende.
Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)
- Kognitiv terapi er godt for social angst
- Kombinationsbehandling -altså kombination af kognitiv terapi og medicin (sertralin) øger effekten
- Nogle studier peger på, at kognitiv terapi og metakognitiv terapi har nogenlunde lige stor effekt på lang sigt
Noter
1. Kognitiv terapi skal ikke forveksles med metakognitiv terapi – Der er stor forskel på kognitiv og metakognitiv terapi ↩
2. https://cogbtherapy.com/introduction-to-cbt ↩
3. https://www.tricas.dk/understand-yourself-and-your-team-better-the-cognitive-diamond/ ↩
4. https://repositories.lib.utexas.edu/handle/2152/10642 ↩
5. https://dergipark.org.tr/en/pub/klinikpsikoloji/issue/75659/1244152 ↩
6. https://www.semanticscholar.org/reader/95bf22935e0c89c93e8b96971bf4fa409a86f950 s.2 ↩
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26254620/ ↩
8. https://www.semanticscholar.org/reader/95bf22935e0c89c93e8b96971bf4fa409a86f950 ↩
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5481663/ ↩
10. https://beckinstitute.org/blog/the-new-homework-in-cognitive-behavior-therapy/ ↩
11. “Exposure therapy” is defined as any form of presenting the feared stimulus to the patient with the specific intent of reducing the emotional, cognitive, and somatic reaction to said stimulus. https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/exposure-therapy ↩
12. Eksemplet er taget fra: https://www.pjkp.dk/behandling/angstlidelser/specifikke-fobier/fobi-pakken/ ↩
13.https://www.sst.dk/da/nyheder/2021/personer-med-angst-boer-tilbydes-kognitiv-adfaerdsterapi↩