Her kan du læse om
Her kan du læse om
Psykodynamisk terapi er psykoterapi, der er forankret i psykoanalytisk teori. En sådan teori giver terapeuten en grundlæggende ramme til at forstå og udfordre de symptomer, han møder hos klienten. En psykodynamisk referenceramme er en, der forudsætter, at ubevidst mental aktivitet påvirker menneskers bevidste tanker, følelser og adfærd. Tilbage til Freud har man set denne ubevidste mentale aktivitet som en konflikt mellem forskellige dele af personligheden. Freud kaldte disse dele for id, jeg og overjeg.
Psykodynamisk terapi handler om at forstå de kræfter, der er tilstede i personen, så personen kan integrere dem i sin person. Udtrykket betyder “psyke i bevægelse”: De ubevidste elementer kunne bryde ind i bevidstheden – og omvendt.
Der findes flere forskellige måder at gruppere den psykoanalytiske teoridannelse på. En klassisk måde at dele den op på er:
Der er forskellige terapiretninger inden for psykodynamisk terapi. Yalom deler de forskellige typer af psykoterapi op i følgende grupper:[1]Se dog: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/, der laver en noget anden inddeling
I den psykodynamiske terapi er mening et væsentligt begreb. Her tænker man først og fremmest på den ubevidste mening. Klienten kan sige og gøre ting, der har forskellig betydning. Udgangspunktet er, at vanskelige tanker og følelser er ubevidste og ofte kommer til udtryk i handling. Det betyder, at terapeuten skal lægge mærke til rigtig meget. Det kan være noget så almindeligt som påklædning; Har klienten udfordrende tøj på? Det kan være et ubevidst signal om et forførelsesmotiv. En anden mulighed er, at man har laset tøj på. Det kan være et ubevidst ønske om, at man ønsker omsorg. Tanken er, at ubevidste processer manifesteres i adfærden. [2]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/
Drømme
I i psykodynamisk terapi fungerer meningsbegrebet også på et andet niveau. Det kommer til udtryk gennem drømmetydning. I 1800-tallet var der en kulturel optagethed af drømme, hvilket skyldtes perioden romantikken. Da positivismen vandt frem, henvistes drømme til at være et restprodukt af automatisk hjerneaktivitet. [3]https://tidsskrift.dk/psyke/article/view/8441 Disse to måder at forstå drømme på – den romantiske og den positivistiske – har siden løbet side og side. Freud tillagde drømmene stor betydning. I 11900 udgav han værket “Fortolkning af drømme”, som mange ser som Freuds hovedværk.
Freuds sammenkobling af drømme og hans analytiske teori gav drømme en praktisk anvendelse. Freud skelnende mellem den “manifeste drøm”, som var drømmen, sådan som den umiddelbart fremtrådte, og den “latente drøm” var den dybere mening. Freud forstod drømmene som underlagt mindre censur fra psyken. På den måde blev drømme vejen til det ubevidste.
Siden Freud har der været flere, der har forsøgt at udvikle teorier om, hvordan drømme forholder sig til det ubevidste. Der er sket en udvikling væk fra Freuds oprindelige synspunkt, idet man nu ser drømme som en refleksion af drømmerens liv frem for en forvredet besked fra det ubevidste. En af de ting, man gør i dag, er at prøve at finde nogle temaer i drømmene. I den i psykodynamisk terapi i dag leder man efter selvforståelse, repræsentation af relationer og sammenkogninger i drømmene. En “sammenkogning” er, når to relaterede elementer i det ubevidste kombineres i en drøm. Det kan være en, der drømmer, at ens mor ligner ens eks-kæreste. Det kunne være en indikation på, at de to personer er relateret i drømmerens psyke.
Det ubevidste
Det ubevidste står som et helt centralt begreb i den psykodynamiske terapi. Begrebet går tilbage til Freud. Han skelnede mellem “prebevidst” og “ubevidst”. Det præbevidste er mentalt indhold, der let kan bringes frem ved at flytte fokus over på det. Det ubevidste er mentalt indhold, der er censureret på grund af dets uacceptable indhold. De tre elementer “bevidst”, “prebevidst” og “ubevidst” udgør tilsammen Freuds topologiske model. En af metoderne til at få kontakt med det ubevidste har været at tyde drømme.
Der går ikke en røg, uden at der er en brand, bruges nogle gange her. Angsten er røgen, og branden ligger i det ubevidste. I det ubevidste kan befinde sig konflikter – altså to modsatrettede ønsker, komplekser, som er en samling af relaterede ubevidste fantasier. To modsatrettede fantasier kunne være “jeg føler mig elsket, når nogle tager sig af mig” og “jeg føler mig stærk og behøver ikke noget”.
I den psykodynamiske terapi fokuseres der på ubevidste processer, som de kommer til udtryk i klientens adfærd. Det sker blandt andet i en opmærksomhed på det, der kaldes forsvarsmekanismer. Det er mekanismer, som psyken gør brug af for at undgå, at angstprovokerende materiale kommer op til overfladen. En anden måde at at være opmærksom på fortalelser, fx: “I går talte jeg i telefon med min far – Jeg mener min chef.”
Konsekvensen af det ubevidste og dets betydning er, at fortiden som barn, på en måde bliver prolog til nutiden som voksen. Det er blevet sat på spidsen af poeten William Wordsworth (1770-1859), der skrev, at “barnet er faderen til manden”.
At komme derhen, hvor man kan arbejde med det ubevidste kan være en svær proces. Det er også derfor, psykodynamisk terapi tager tid.
Når man betragter, hvordan en terapeut griber arbejdet an i psykodynamisk terapi, er der grundlæggende tre måder, man kan intervenere på:
I det grundlæggende indgreb i psykodynamisk terapi forsøger man at skabe et billede af, hvordan patientens mentale tilstand er, og hvorfor den er blevet, som den er. Her skaber man et overblik over personens personlige, familiære, sociale og seksuelle historie. Her stiller man også spørgsmål, fordi mange af de ubevidste elementer er gemt i detaljerne. Her handler det ikke om at få folk til at tolke deres historie, men om at fortælle den.
Et støttende indgreb handler om at støtte egoet. I psykodynamisk terapi kan det kan være ved opmuntring: “giv det et forsøg” – eller ved inspiration: “du gjorde det godt sidste gang, jeg glæder mig til at se, hvordan det går næste gang.” Det kan også være at give optimisme: “din angst skulle gerne aftage over de næste par uger, når medicinen begynder at virke.” En anden mulighed er at give perspektiv: “som den generelle økonomiske situation er i øjeblikket, vil mange være bekymrede for deres økonomi.”
Det kan også være at sætte ord på de ting, som personen oplever; i modsætning til de afdækkende indgreb har de støttende indgreb ikke til hensigt at afsløre ubevidst materiale.
Den tredje metode psykodynamisk terapi benytter er afdækkende indgreb. Her anvender man tre grundlæggende værktøjer: konfrontation, opklaring og fortolkning.
Konfrontation bruges, når terapeuten fornemmer, at klienten nærmer sig noget ubevidst materiale. Et klassisk eksempel er, når personen på et tidspunkt stopper sin talestrøm. Her bliver terapeuten interesseret i, hvorfor det sker. Det samme kan ske, hvis personen pludselig skifter emne.
Opklaring er, når psykodynamisk terapi bringer ubevidst materiale i fokus ved at forbinde forskellige fænomener. Det kan være, at man opdager, at klienten stopper op, hver gang et bestemt emne nævnes. Fortolkning tager udgangspunkt i, at en adfærd eller følelse skyldes et ubevidst element. Disse fortolkninger er hypoteser, og terapeuten opfordrer klienten til at tænke højt.
Forskning tyder på, at den terapeutiske alliance er den bedste indikator for de fordele, der opnås gennem psykodynamisk terapi. Denne alliance er blevet kaldt “working alliance.” Det er den tillid, der eksisterer mellem patient og terapeut, som tillader dem at samarbejde effektivt. Tillid er en grundlæggende ingrediens; patienten tror på, at terapeuten er troværdig og ønsker det bedste for dem. Det betyder også, at selv om klienten måske midlertidigt føler sig vred på terapeuten, skal de forstå, at de stadig kan fortsætte med at arbejde sammen.
Allerede tilbage i 1912 pegede Freud på værdien af terapeutens interesse og sympatiske interesse for klienten, da det tillod den sunde del af klientens selv at udvikle en positiv forbindelse til terapeuten. I 1895 i “Studien über Hysterie” siger han, at “Vi gør patienten til samarbejdspartner”. Alliancen kaldte Freud for den “positive uanstødelige overføring”, og siden den været omtalt som “egoalliancen”, “nyt-objekt-relationen” eller “den modne overføring”, “arbejdsalliancen” og “hjælperalliancen”. Begrebet “den terapeutiske alliance” blev introduceret i 1956 af E. R. Zetzel.
Freud satte tanken i forbindelse med sin model af psyken. Terapeuten skulle alliere sig med patientens “normale” og realitetstilpassede ego. Hensigten var at integrere og bringe “det’et” (id’et) under jeg’ets kontrol.
Senere har denne relation fået betegnelsen en arbejdsalliance. Nogle terapeutiske tilgange taler om den terapeutiske alliances triade, som består af interesse, empati og forståelse. Siden har der udviklet sig noget, der ligner en struktur, hvor man kan finde fire elementer i den terapeutiske alliance [5]”Den terapeutiske alliance https://tidsskrift.dk/psyke/article/view/133483/178587:
i) Klientens involvering i terapien og tillid til terapeuten og den terapeutiske metode
ii) Patientens arbejdskapacitet med fokus på evnen til introspektion, afbalanceret impulskontrol og evnen til at berette om intime og pinefulde oplevelser.
iii) Terapeutens evne til at forstå og leve sig ind i patientens vanskeligheder og terapeutens tekniske færdigheder og kontaktevne
iv) Enighed om terapiens mål og metode
Det kan dog nogle gange være udfordrende at etablere den tillid, der udgør fundamentet for alliancen. Klienter, der er paranoide eller har svært ved at tro, at andre er interesserede i dem og ønsker at tage sig af dem, eller som frygter at blive dømt af andre, vil stå over for udfordringer i at opbygge denne relation.[6]Cabaniss, Deborah L. m.fl. “Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual,” Columbia University Department of Psychiatry, New York, USA, s. 85.
Der er forskning, der peger på en sammenhæng mellem kvaliteten af den terapeutiske alliance og udbyttet af terapien. Det rejser spørgsmålet om, hvorfor der er sammenhæng. Her er der to muligheder: 1. Alliancen er en nødvendig, men utilstrækkelig forudsætning for udbytte. 2. Alliancen er virksom i sig selv, altså en tilstrækkelig forudsætning for udbytte. [7]https://tidsskrift.dk/psyke/article/view/133483/178587 s.164 Se nyere forskning: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.14010121
Den terapeutiske alliance - et eksempel
Det følgende er dialog, man kan forestille sig komme i psykodynamisk terapi, som viser, hvad der ligger i begrebet. [8]https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.14010121 har også nogle konkrete eksempler på denne relation:
1. Terapeuten adresserer interaktioner i forholdet mellem patient og terapeut:
Terapeut: Det lyder vigtigt, det du siger nu. Når du siger, at du mærker det i din krop … det vækker min nysgerrighed.
2. Terapeuten opmuntrer til udforskning af tanker og følelser om terapi, terapeuten og terapeutens stil og adfærd:
Patient: Tja, på en måde er det bare ord. Jeg føler, det er fjollet at være så positiv. Jeg vil helst ikke sige noget positivt, med mindre det er fuldt berettiget.
Terapeut: Synes du, jeg er for positiv?
Patient: Ja, det synes jeg faktisk, for at være helt ærlig.
Terapeut: Så du føler, at jeg ikke altid er ærlig?
Patient: Ikke præcis, men …
Terapeut: Manipulerende?
Patient: Måske en smule. På en terapeutisk måde.
Terapeut: Siger jeg ting, jeg ikke mener?
Patient: Det tror jeg, du gør.
Terapeut: Hvordan føler du dig ved at gå til en terapeut, der er sådan, for at få hjælp?
3. Terapeuten opmuntrer patienten til at diskutere, hvordan han eller hun tror, terapeuten måske føler eller tænker om patienten:
Patient: Jeg prøver altid at være på mit bedste jeg, når jer er blandt andre mennesker. Mit største problem er at lade nogen se mig være ked af det og hjælpeløs.
Terapeut: Det har jeg lagt mærke til! Så … hvordan synes du, jeg burde reagere, når du viser mig den side af dig selv?
4. Terapeuten inkluderer sig selv eksplicit i den fortolkende forbindelse af dynamiske elementer (konflikter), direkte manifestationer af overføring og hentydninger til overføring:
Patient: Andre har vist mig ægte omsorg, og min reaktion er at føle mig trist. Jeg ved ikke, om jeg ønsker omsorg, eller om det skræmmer mig. Jeg bryder mig ikke om at være afhængig af nogen, men …
Terapeut: Er du bange for, at vores forhold vil blive så vigtigt for dig, at du løber en risiko for at blive voldsomt skuffet?
5. Terapeuten tolker gentagne interpersonelle mønstre (inklusive forhold til forældre) og forbinder disse mønstre med interaktioner mellem patient og terapeut:
Terapeut: Hvad kan jeg forvente?
Patient: At jeg dukker op til tiden, ellers bliver du frustreret … endda vred.
Terapeut: Ligesom din far eller din nye chef?
Patient: Ja … [suk] … Jeg føler, at andre forventer ting af mig, og at jeg skal opfylde deres forventninger med det samme. Selv når jeg ved, det ikke er sådan, at det for det meste er i mit eget hoved.
Overføring
I psykodynamisk terapi hører begrebet den terapeutiske alliance sammen med begrebet overførsel. Begrebet dækker over den virkelighed, at en klient fører nogle af sine forestillinger over på terapeuten. Vi kender det fra hverdagen: Man kommer hjem fra arbejde og skælder sønnen ud, fordi man er sur på chefen.[9]Der er en forskel til projektion her. I projektionen følger der en misforståelse og mistolkning af den anden person med. American Psychoanalytic Association, Psychoanalytic Terms and Concepts … Continue reading
En del af psykodynamisk terapi er at gøre opmærksom på dette overføringsfænomen. I terapien kan der både forekomme positiv, negativ og seksualiseret overføring.
I mange analytiske terapeuters forståelse er overførsel en terapeutisk mulighed for at afdække en psykologisk problemstilling. Hvis man skyder al sin bekymring eller sin skyldfølelse over på terapeuten, kan han tage det tema op og undersøge, hvorfor det sker.
Et eksempel er følgende: “Når du udtrykker din frygt for, at jeg vil kritisere dig, hvis du taler åbent her, lyder det så meget som din frygt for at tale ærligt til din mand, som du nævnte sidste uge, og din forventning om kritik fra din far, som du nævnte for et par minutter siden. Jeg undrer mig over, om du er trukket væk fra dine intime forhold til mænd af frygt for, at vi alle vil nedgøre dig for at have dine egne synspunkter på tingene.” [10]https://www.psycho logytoday.com/us/blog/in-therapy/201002/cool-intervention-1-transference-interpretation
Noter